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Porque os erros inevitáveis devem ser encarados de frente

Mind the Economy - série de artigos de Vittorio Pelligra, publicados no jornal "Il Sole 24 ore"  

por Vittorio Pelligra

publicado em italiano no Il Sole 24 ore em 24/01/2021

O que queremos dizer exatamente com a expressão "Por um ponto Martin perdeu sua capa"? Estamos no século XVI e a lenda diz que Martin era um monge da Abadia de Asello, provavelmente localizada nos Apeninos Toscanos. Martin foi o substituto designado do abade agora idoso, Leonildo. Para garantir a mudança da guarda e a sua promoção, com um lema que fosse ao mesmo tempo auspicioso e uma declaração programática de como ele administraria a abadia, Martin encarregou um artesão local de fazer uma inscrição no arquitrave do portal de entrada. A inscrição, em latim, dizia “Porta patens esto. Nulli clavdatur honesto” ou seja, "A porta deve estar aberta. A nenhum homem honesto será fechada". Desta forma, o futuro abade pretendia indicar sua política de abertura, acolhimento e caridade para com todos aqueles que se mostrassem honestos e de boa vontade.

Uma iniciativa louvável, a de Martino, se não fosse que o artesão, como era fácil de supor para aqueles tempos, era completamente analfabeto e compunha a inscrição quase como tinha sido ordenado. E nesse "quase" jogou todo o destino de Martin. A inscrição, de fato, apareceu no portal da entrada principal da abadia nesta forma "Porta patens esto nulli. Clavdatur honesto" que, exatamente o contrário do que o monge queria indicar, significava "Que a porta não esteja aberta para ninguém. Será fechada para o homem honesto". A mudança do ponto de antes para depois da palavra "nulli", uma supervisão inofensiva para o artesão, foi na verdade para Martino o enunciado de uma política totalmente contrária aos princípios da ordem monástica que ele estava prestes a representar. Este ponto estava longe de ser marginal.

Mas se o erro tivesse sido descoberto e corrigido imediatamente, todas as coisas levadas em consideração e as consequências teriam sido limitadas. O problema foi agravado porque, ao invés disso, a princípio, o ponto passou despercebido pela maioria, mas não por todos. Nas altas esferas eclesiásticas a notícia desta estranha mensagem espalhou-se muito rapidamente e, uma vez descoberta a causa do erro, a negligência de Martin em controlar e verificar a correta execução do trabalho que ele havia encomendado ao artesão foi considerada um sinal de inadequação na gestão de uma realidade que era ao mesmo tempo espiritual, mas também muito terrena e complexa como uma abadia. "Uno pro puncto caruit Martinus Asello". De acordo com alguns, esta foi a inscrição que finalmente foi afixada na porta de entrada da abadia. "Por um ponto Martino perdeu Asello", ou seja, a direção espiritual da abadia, pela qual ele tanto ansiava.

Essa lenda destaca um ponto importante, mas que muitas vezes é negligenciado ao refletir sobre a natureza do erro humano e suas consequências. De fato, como já dissemos muitas vezes, o erro é um elemento necessário da própria condição humana. Vulnerabilidade ao erro é o preço que temos que pagar para poder desfrutar, de outras formas surpreendentes, das habilidades de nosso cérebro para administrar de forma eficaz, rápida e econômica, de um ponto de vista energético, a enorme quantidade de dados e informações que a complexa realidade em que vivemos nos confronta e com a qual temos que lidar para agir dia após dia, desde centenas de milhares de anos.

Os mesmos erros, porém, se é verdade que muitas vezes não produzem efeitos relevantes, em outros momentos, especialmente quando ocorrem dentro de sistemas tecnologicamente complexos, opacos ao entendimento dos operadores e em áreas intrinsecamente perigosas, podem desencadear cadeias de eventos com resultados inclusive catastróficos. Para tentar administrar, por um lado, a inevitabilidade do erro, levando em conta, por outro, seu potencial destrutivo, torna-se necessário considerar outro elemento, ou seja, a capacidade não tanto de evitar erros, mas de identificá-los o mais frequente e prontamente possível.

A capacidade de detectar erros deve (error detection), portanto, adquirir um lugar central no processo complexo e articulado que orienta nossas ações no espaço e no tempo. É surpreendente que neste ponto, no entanto, precisamente por causa da sua importância e potenciais consequências, as pesquisas especializadas ainda sejam escassas e pouco sistemáticas. Apesar disso, algo sobre essa função crucial é conhecido e compartilhado pela maioria dos especialistas. Por exemplo, o primeiro aspecto é o fato de que a facilidade de identificação de erros depende fortemente do tipo de erro em si. Nos encontros anteriores da Mind the Economy, utilizamos repetidamente a taxonomia clássica de Rasmussen baseada nos três níveis de desempenho (Rasmussen, J., 1983. “Skills, rules, knowledge: signals, signs and symbols and other distinctions in human performance models”. IEEE Transactions: Systems, Man & Cybernetics, SMC-13, 257-267).

O primeiro nível é baseado na habilidade (skill-based), e diz respeito aos comportamentos automáticos, quase reflexos, que ocorrem sem qualquer supervisão de processos conscientes de alto nível. O segundo nível, ao contrário, diz respeito aos comportamentos guiados por regras e esquemas aprendidos (rule-based). O terceiro nível indica aqueles comportamentos que são elaborados e implementados com base em conhecimentos específicos, de forma consciente e deliberada (knowledge-based).

A descoberta de erros em atividades baseadas em habilidades (skill-based) é uma tarefa relativamente simples, realizada por dispositivos automáticos, como, por exemplo, o complexo mecanismo de sensores e feedbacks que ajuda a manter nosso corpo constantemente em equilíbrio, ou por um processo de comparação imediata, quase um reflexo, que compara o resultado pretendido com aquele realmente obtido e nos ativa, se necessário, para remediá-lo. Pense em todos os automatismos que são ativados quando dirigimos no trânsito e que nos ajudam constantemente a atualizar a trajetória e a velocidade do nosso carro em relação à incessante mudança das condições externas.

No que diz respeito aos comportamentos baseados em regras (rule-based) e no conhecimento (knowledge-based), a questão se torna mais complexa. A diferença fundamental diz respeito principalmente à velocidade e qualidade do feedback que recebemos e no qual nos baseamos para identificar erros e corrigir nossas ações. Em um extremo encontramos mecanismos completamente automáticos, como aqueles ligados ao sistema vestibular, que o mantêm em pé apesar da aspereza do solo e da atitude variável de nosso corpo. Um fluxo ininterrupto de ações e feedbacks que, instantânea e inconscientemente, permite que a posição vertical vacile para os bípedes. Da mesma forma se pensarmos no exemplo do trânsito: os sinais que indicam erros potenciais são muitos, rápidos e, especialmente para um motorista experiente, de interpretação imediata: estamos muito próximos do carro à nossa frente e que ligou os sinais de parada, então devemos frear; estamos muito próximos da linha central e, dado o caminhão que está vindo na direção oposta, é melhor se mover um pouco mais para a direita da pista. Se, por outro lado, estivermos indo muito devagar na estrada, outros motoristas nos enviarão o feedback apropriado.

Aconteceu a muitas pessoas no colegial ou na universidade, durante um interrogatório, examinar cuidadosamente o rosto do professor em busca de sinais externos imperceptíveis, revelando sinais de seu estado de espírito, de suas reações à exatidão ou ao absurdo do que estávamos dizendo naquele momento, a fim de continuar no caminho percorrido, no caso de uma expressão relaxada e bem-humorada, ou de mudar radicalmente de estratégia, no caso do aparecimento de uma expressão inequívoca de aborrecimento irritado. Mas se passarmos de ações "baseadas em habilidades" para ações "baseadas em regras" e "baseadas no conhecimento", a qualidade do feedback muda drasticamente; quando há feedback, ele geralmente é mais lento, mais esparso e muitas vezes não é fácil de interpretar. Pensemos em situações como o enchimento do tanque com gasolina em um carro a diesel ou um erro de impressão em um livro; nesses casos, o feedback chega após o erro ter sido cometido, às vezes muito mais tarde. Quando, por exemplo, você come mandioca sem processá-la adequadamente, você pode apenas perceber o erro cometido e suas consequências - envenenamento por cianeto - após muitas décadas.

Esse atraso no feedback torna, é claro, a identificação do erro e, portanto, sua prevenção muito mais complicada. Em outras circunstâncias, porém, como quando damos nosso voto a um determinado político, compreender se fizemos bem ou cometemos um erro pode ser muito complexo, pois o feedback que recebemos é geralmente difícil de interpretar. Se as promessas eleitorais não forem cumpridas, será porque o político que concorreu ao cargo as eliminou, ou porque, ao invés disso, apesar de sua boa vontade e determinação, os obstáculos que se colocaram em seu caminho se mostraram objetivamente intransponíveis? Porque no primeiro caso certamente haveria um erro, no segundo, no entanto, as conclusões podem ser mais matizadas. Quanto maior o envolvimento da deliberação consciente e do conhecimento de alto nível, maior a dificuldade em obter e interpretar as pistas que podem nos fazer entender se estamos cometendo um erro e, acima de tudo, que podem nos ajudar a mudar as nossas estratégias de ação.

A princípio, os mecanismos através dos quais podemos detectar os erros são de três tipos: pode haver, como nos exemplos de caminhar ou dirigir, vários processos de autovigilância, que se revelam tanto mais eficazes quanto mais automáticos e involuntários são.

Um segundo mecanismo que pode nos indicar que cometemos um erro é aquele que cria um obstáculo para prosseguir com a ação. Se não entrarmos com o pin correto, a tela do telefone não será desbloqueada e suas funções permanecerão inutilizáveis. Se não preenchermos todos os campos necessários naquele formulário on-line, o sistema não me deixará avançar. Se não fecharmos a porta completamente, o micro-ondas não será ativado mesmo que continuemos a apertar repetidamente o botão de partida. Muitas vezes essas "funções de força" são usadas para introduzir lembretes e avisos de precaução, como quando antes de fechar o arquivo em que estamos trabalhando, o programa nos pergunta se queremos salvá-lo.

Nem todos reagem a esses bloqueios da mesma maneira. Em alguns casos, as reações não são exatamente racionais. Quando esses tipos de bloqueios são acionados, a tentação às vezes pode ser contorná-los, não resolvendo o problema, mas tomando atalhos. Muito simplesmente, em vez de prender o cinto de segurança, poderíamos, por exemplo, fazer a luz de advertência do carro parar de soar segurando o botão de liberação ou inserindo um cadeado especial no cinto de segurança. Mais perigosamente, em vez de esperar que as barras de passagem de nível subirem, poderíamos tentar atravessar a passagem esperando fazer isso antes da chegada do trem.

Uma terceira forma de detectar erros é através dos "olhos novos" de terceiros. Se, após ter terminado de escrever esse artigo, eu tentasse, em uma primeira leitura, identificar possíveis erros de digitação, a probabilidade de sucesso seria decididamente baixa, algo sempre escapa ao autor. É por isso que, há anos, um querido amigo meu vem lendo semanalmente os rascunhos da minha Mind the Economy, procurando pacientemente por erros lexicais ou gramaticais. Os "olhos novos" dos outros são uma garantia real a este respeito. Às vezes, como mostram estudos, eles são a única maneira de detectar erros em sistemas complexos e em situações de alto estresse em que operadores especializados se encontram tão envolvidos que são incapazes de escapar da natureza esquemática da resposta usual. Na TV, Valerio Aprea recitou um belo monólogo de Giacomo Ciarrapico intitulado "A memória da mosca”. A protagonista é uma mosca que, em busca da liberdade, de dentro de uma sala, continua destemida a bater contra a vidraça da janela na esperança, necessariamente vã, de conseguir de alguma forma alcançar o jardim desejado. O erro repetido, doloroso e inconclusivo, no final se torna quase consolador: é sempre o mesmo e, portanto, previsível e até reconfortante, mas ainda assim um erro. Mas depois vem uma voz de fora que insinua a dúvida à mosca. "Podemos mudar mosca - diz a voz - podemos mudar todos juntos, você e todos nós". Eh, você está pronta para voar? A mosca pensa por um momento e depois diz, ok estou dentro, mas faça-me um favor, abra esta janela".

Os "olhos novos" podem, portanto, ser os nossos olhos novos, o nosso olhar novo, uma perspectiva nova sobre um problema antigo e aparentemente sem solução. Se os erros são inevitáveis, e precisamente porque os erros são inevitáveis, devemos prestar especial atenção aos mecanismos pelos quais os mesmos erros podem ser descobertos, identificados e, talvez, até antecipados. Quanto mais complexa a situação que consideramos se torna, mais a questão do erro e sua identificação vai de uma questão individual para uma questão plural, de uma questão singular para uma questão coletiva. É também por esta razão que aprender a cooperar em uma organização, em uma comunidade, em uma sociedade coesa e inclusiva, adquire um valor cada vez mais essencial. Erros inevitáveis devem ser enfrentados de frente e, se houver dois ou mais de nós juntos, é ainda melhor.

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