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Qual é a definição correta de um erro e por que a experiência às vezes não ajuda a corrigi-lo

Mind the Economy - série de artigos de Vittorio Pelligra, publicados no jornal "Il Sole 24 ore"  

por Vittorio Pelligra

publicado em italiano no Il Sole 24 ore em 03/01/2021

Existem coisas que conhecemos muito bem, das quais temos experiência diária e pessoal, mas que, quando nos pedem para defini-las, colocam-nos em dificuldades, tornam-se elusivas e esquivas. O filósofo e lógico inglês Bertrand Russell afirmou, a este respeito, que as coisas mais difíceis de se ver claramente não são as mais distantes e remotas, mas sim as mais próximas e familiares. Todos sabemos o que é um erro, todos nós já cometemos milhares deles em nossas vidas e ainda cometeremos muitos outros, mas tentar encontrar uma definição abrangente e compartilhada do "erro" não é uma tarefa fácil.

Como se classifica um erro?

A primeira explicação é que os erros não são todos iguais; existem inúmeros tipos de erros e nós tendemos a classificá-los, mais por suas consequências do que por sua natureza. Em segundo lugar, ao nos concentrarmos principalmente nas consequências, muitas vezes corremos o risco de ignorar o fato de que os erros não são maus em si mesmos. Isto faz com que fiquemos inclinados a ver apenas esses erros, sendo eles apenas uma pequena parte, que resultam efetivamente em consequências negativas.

Acontece comigo sistematicamente - provavelmente devido à forma como os interruptores estão posicionados - que eu apago as luzes da cozinha em vez de ligar as da sala de jantar. É certamente um erro, mas em si mesmo um gesto sem importância. Seria diferente se esses mesmos interruptores fossem colocados em um painel na sala de controle de uma usina nuclear ou no painel dos instrumentos de um avião comercial e a mesma inversão ocorresse sistematicamente. O mesmo gesto poderia ter, nesse segundo caso, consequências decididamente mais dramáticas.

São, portanto, as condições e as consequências ambientais que tornam os erros mais ou menos indesejáveis. O que mais nos perturba sobre um erro não é, portanto, o processo psicológico que pode gerá-lo, mas sim a combinação de circunstâncias externas que determina as suas consequências. E até mesmo esse fato contribui para acrescentar complexidade à questão da definição.

Os 3 elementos básicos das ações

Toda ação humana, correta ou errônea, é caracterizada, em geral, por três elementos básicos: os planos, as próprias ações e as consequências. O foco nesses três elementos pode nos ajudar, em uma primeira aproximação, a encontrar uma definição operacional do "erro". Inicialmente, os planos. Um plano de ação nada mais é do que a resposta a uma necessidade.

Tivemos um dia difícil e queremos relaxar com uma boa caminhada à beira-mar. Sentimos a necessidade de relaxar e amadurecemos essa intenção por meio de uma caminhada. O plano tem, portanto, um objetivo que deve ser alcançado através de um encadeamento de ações coerentes: vestir-se adequadamente, sair de casa, pegar o carro ou o transporte público, escolher o destino e depois a rota mais curta ou aquela com menos tráfego.

Muitos planos para um único objetivo

Parece evidente, portanto, que a mesma intenção de atingir um objetivo pode ser satisfeita através de planos de ação alternativos. O que pensaríamos do nosso plano, porém, se chegássemos ao calçadão e o encontrássemos lotado de pessoas que tinham ido lá para assistir a uma apresentação barulhenta de um artista famoso? Diríamos provavelmente que o nosso plano não era bom, que estávamos errados em seu projeto, porque a sua execução, mesmo que correta em cada passo, não nos permitiu atingir o objetivo que nos tínhamos proposto: relaxar um pouco.

As coisas poderiam ter dado errado por outras razões também. Por exemplo, poderíamos ter ficado presos ignorando a greve do transporte público programada para aquele mesmo dia; ou poderíamos ter ficado parados no trânsito se tivéssemos escolhido a rota teoricamente mais curta porém mais congestionada; ou, mais uma vez, poderíamos ter negligenciado a previsão do tempo e ter ficado trancados no carro durante a chuva porque esquecemos de levar o guarda-chuva quando saímos. Todos estes erros têm mais a ver com a execução do plano do que com a natureza do mesmo.

Quando o plano fracassa

Poderíamos então, inicialmente, definir um "erro" como qualquer sequência de ações físicas ou mentais que não atingem o objetivo desejado, apesar do fato de que nenhum elemento externo de natureza aleatória tenha intervindo.

Essa definição clássica se baseia em alguns elementos importantes: antes de tudo, no papel da intenção. Deve existir um objetivo definido que se pretenda atingir; se com um grito abafado atraímos subitamente a atenção de todos os participantes da festa, só porque o nosso amigo derramou um copo de vinho em nossa camisa, não cometemos um erro, simplesmente reagimos de forma automática a uma circunstância que produziu um resultado indesejado.

Simplesmente não era a nossa intenção atrair a atenção dos presentes. Da mesma forma se um vaso caísse de uma varanda em seu carro estacionado abaixo, seria difícil afirmar que foi um erro estacionar ali, porque a queda do vaso foi totalmente acidental e, portanto, imprevisível.

Erros de planejamento e de execução

Os erros de execução, frequentemente chamados de "slips" (escorregões) e "lapses" (lapsos), são os verdadeiros erros, enquanto os erros de planejamento, embora geralmente chamados de "erros", constituem um outro tipo de déficit. 

Um outro elemento diferencia os erros das falhas, e é o fato de que, enquanto estes últimos aparecem imediatamente, assim que os colocamos em ação - tínhamos que dizer uma palavra e dissemos outra, tínhamos que apertar um botão e pressionamos outro - os erros de planejamento surgem com muito mais dificuldade, passam despercebidos por muito tempo, até que, devido a uma combinação particular de circunstâncias, suas consequências se manifestam.

Uma alteração do contexto, aumenta o risco do erro    

Tanto as falhas quanto os erros, entretanto, também têm elementos em comum, por exemplo, o fato de que muitas vezes eles derivam de um fenômeno conhecido como "strong-but-wrong", ou seja, do hábito de sempre fazer as mesmas ações ou implementar os mesmos planos que se mostraram eficazes no passado (strong), mesmo na presença de circunstâncias externas alteradas (wrong).

Estamos, portanto, muitas vezes sujeitos a uma rigidez de ação e planejamento que torna nossas ações e projetos errôneos porque são aplicados a contextos alterados, em relação àqueles nos quais essas ações e projetos têm se mostrado tradicionalmente perfeitamente adequados. Este fato de que tanto os erros de execução quanto os de planejamento são comuns representa uma pista importante para o fato de que, na realidade, esses dois tipos de erros são muito mais semelhantes do que a nossa primeira definição sugere.

O psicólogo James Reason, por exemplo, analisou as razões que determinaram duas sérias ameaças à segurança das usinas nucleares de Three Mile Island, em 28 de março de 1979, e de Oyster Creek, também nos Estados Unidos, em 2 de maio do mesmo ano. Analisando esses dois casos, Reason identificou as causas dos dois acidentes em problemas que têm a ver simultaneamente com erros de planejamento e execução: regras e ações que sempre se mostraram eficazes, em situações de emergência, tornaram-se fatores de amplificação do risco, precisamente porque foram aplicadas apesar da mudança das condições externas.

A teoria de Reason

A partir dessas considerações, James Reason e outros, desenvolveram uma nova estrutura para a definição e identificação dos elementos que estão na base dos excessos, deslizes, falhas e erros reais e exatos. Dessa forma, eles passaram da distinção "execução-planejamento" para uma classificação baseada nos chamados níveis de desempenho.

O primeiro nível é baseado na habilidade (skill-based), e tem a ver com os comportamentos mais rotineiros e automáticos, quase como reflexos condicionados, sobre os quais a consciência exerce pouco ou nenhum controle.

O segundo nível, ao invés disso, diz respeito aos comportamentos baseados nas regras (rule-based) e estas fundamentadas no conhecimento (knowledge-based).

Enquanto os comportamentos baseados nas habilidades (skill-based) são implementados automática e inconscientemente com relação à possível presença de um problema, aqueles baseados em regras e conhecimentos são ativados, em vez disso, no exato momento em que a natureza problemática de uma situação é reconhecida, e uma solução é procurada conscientemente, através do uso de procedimentos codificados e pré-configurados, no caso das escolhas baseadas em regras, ou de soluções pensadas a partir do zero para adaptá-las à nova situação, no caso das escolhas baseadas no conhecimento.

Essa classificação é particularmente útil para identificar alguns fenômenos que têm um impacto crucial sobre as razões por trás de alguns erros e sobre a probabilidade de cometê-los. Um primeiro aspecto diz respeito ao fato de que, quando estamos diante de uma situação inesperada e problemática potencialmente perigosa, a primeira reação é aplicar automaticamente as rotinas e procedimentos aprendidos e armazenados em nossa memória.

O risco da rotina

Quando furamos um pneu, ativamos uma sequência padrão que começa com pegar o macaco ou a lata de spray selante; da mesma forma, quando o computador trava, geralmente pressionamos a tecla reset ou a combinação ctrl+alt+delete. Aquilo que chamamos de "experiência", o que distingue um especialista de um iniciante, é precisamente a quantidade de rotinas aprendidas e prontas para uso em diferentes situações que possam surgir. Os especialistas possuem um repertório muito maior de procedimentos de solução de problemas do que os iniciantes, e esses procedimentos também são descritos em um nível mais alto de abstração, tornando-os, portanto, aplicáveis a uma gama mais ampla de circunstâncias.

As coisas, entretanto, se complicam quando, depois de aplicar todos os pacotes possíveis de rotinas aprendidas, ainda assim o problema não apresenta soluções: o computador não inicia ou no porta-malas do carro não há vestígios do crick (macaco).
Nesses casos, o modo do comportamento baseado no conhecimento entra em jogo: assume a nossa capacidade de usar, através de um processo deliberado, lento, cansativo e consciente, todos os elementos físicos e mentais que temos, para inventar naquele momento uma nova solução e um novo problema.

Um dos aspectos mais interessantes que os estudos sobre esse ponto destacaram, diz respeito ao fato de que a nossa eficácia em encontrar soluções criativas para novos problemas está intimamente ligada à nossa capacidade de suprimir a tentação de aplicar soluções tradicionais, a fim de nos concentrarmos no desenvolvimento de novas soluções. Quanto mais estamos ancorados às velhas formas de pensar e agir, mais facilmente as coisas novas nos pegarão de surpresa e podem representar uma fonte de perigo e erro. A criatividade, neste sentido, vem da capacidade de bloquear nosso sentido inato para analogias que invariavelmente nos impulsionam a interpretar o futuro com base no passado. O vinho novo em odres velhos divide os odres velhos e desperdiça o vinho.

O papel-chave da criatividade

Esse salto no vazio, que implica na renúncia de soluções preconcebidas, é muito complicado, e ainda torna-se um paradoxo quando se é um especialista em um determinado campo. Justamente porque os especialistas possuem um repertório de pacotes de soluções preconcebidas, é mais difícil para eles renunciar a tais pacotes e, de fato, muitos estudos apontam à relação entre o nível de experiência e a habilidade, na realização de uma determinada tarefa, e a vulnerabilidade a erros “strong-but-wrong”, que são aqueles baseados em falsas analogias. Esses erros também são chamados de erros de “absent-mind” (ausência de mente), porque derivam de uma combinação de excesso de confiança nos próprios meios, e de circunstâncias apenas aparentemente semelhantes àquelas em que se está acostumado a operar e a aplicar as regras usuais. Enquanto os erros baseados na habilidade são mais frequentes no caso de assuntos inexperientes, aqueles baseados na suspensão momentânea da vigilância consciente são mais frequentes entre os especialistas. Os especialistas naturalmente cometem menos erros do que sujeitos inexperientes, mas cometem erros diferentes. Portanto, não é apenas uma questão de quantidade, mas de qualidade. Os erros dos especialistas são de alguma forma a consequência do funcionamento da nossa mente.

O que representa uma grande força da nossa arquitetura mental, ao mesmo tempo, nos expõe ao risco de cometer justamente aqueles erros que, com toda a probabilidade, terão as consequências mais prejudiciais. Foi calculado que cerca de 40% dos erros “absent-mind” têm essa natureza: surgem de sequências de ação perfeitamente estruturadas e eficazes aplicadas, no entanto, a contextos errados.

Todo líder, todo tomador de decisão com um certo nível de visibilidade e responsabilidade deve levar isso em consideração. Diante da novidade, não há maior erro do que subestimar o peso das circunstâncias alteradas e continuar a agir, por analogia, como sempre foi feito no passado. Fácil de dizer, mas extremamente difícil de fazer. É por isso que o raciocínio franco e explícito sobre a natureza de nossos erros pode ser um antídoto para os próprios erros, enquanto a tentativa de minimizar nossa vulnerabilidade e fragilidade só aumenta sua frequência e potencial destrutivo.

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