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Porque cometer um erro nem sempre é um equívoco

Mind the Economy - série de artigos de Vittorio Pelligra, publicados no jornal "Il Sole 24 ore"

por Vittorio Pelligra

publicado em italiano no Il Sole 24 ore em 27/12/2020

Eu estava procurando um tema que pudesse representar brevemente mas de forma evocativa este ano que passou, tão anômalo e trágico mas, ao mesmo tempo, prenúncio de novidades e tímidas esperanças; um tema que, simultaneamente, pudesse oferecer a possibilidade de refletir, junto com os leitores da Mind the Economy, sobre os desafios que o futuro próximo nos apresenta, sobre os riscos e oportunidades que temos pela frente e que devemos começar a aproveitar ao máximo o mais rápido possível; um tema abrangente, com efeitos estimulantes e concretos, mas também com raízes profundas no empreendimento de descobrir como nosso cérebro funciona, como ele percebe e habita o mundo. Não demorei muito tempo para encontrar esse tema, demorarei muito tempo para desenvolvê-lo corretamente. Estou falando do erro humano, da exploração dos caminhos, das razões, das consequências, tanto individuais quanto coletivas, do que fazemos sob o nome genérico e impreciso de "erro".

O erro

Refletir sobre o erro significa perguntar a nós mesmos como e por que os seres humanos esquecem as coisas, as entendem mal, perdem a atenção e a concentração e estão sujeitos à fraqueza da vontade e do pensamento, e perguntar-se ainda por que em algumas circunstâncias é mais fácil que esses erros ocorram do que em outras, e como, portanto, é possível construir defesas e anticorpos cada vez mais eficazes. Existem uma dimensão pessoal e sistêmica do erro, uma dimensão privada e uma dimensão pública. Os erros individuais podem nos colocar pessoalmente em perigo ou causar pequenos ou grandes danos, em outros momentos um pequeno erro ou uma sequência de pequenos erros pode desencadear uma cadeia de eventos que levam a resultados catastróficos, como o acidente de Chernobyl ou a explosão do Challenger, e isto pode resultar de uma falha da pessoa ou de uma deficiência no sistema, no procedimento ou ainda no plano de ação.

As contramedidas

Ao buscar contramedidas, devemos assumir que, embora não seja possível mudar radicalmente a natureza humana para torná-la menos vulnerável a erros, é possível mudar as circunstâncias e o ambiente em que homens e mulheres atuam, e fazer isso de tal forma que reduza a probabilidade de que tomem decisões equivocas. Esse é um ponto fundamental e crítico. A distinção entre o gerenciamento de erros baseado em pessoas, daquele baseado em sistemas. De fato, é emocionalmente muito mais satisfatório poder responsabilizar uma pessoa por um erro do que uma instituição, e isto também significa que a busca de tal satisfação pode nos levar a superestimar a responsabilidade individual e subestimar, ao mesmo tempo, a do sistema de regras e procedimentos sistêmicos e impessoais.

A consequência é que as verdadeiras causas do erro desaparecem no nevoeiro e a natureza dos eventos que levaram ao erro, ou na pior das hipóteses, ao desastre, perdem a sua clareza. As contas públicas e reconstruções de casos como a colisão do Príncipe Moby no porto de Livorno, o incêndio na fábrica Thyssenkrupp em Turim, o acidente ferroviário entre Andria e Corato e o colapso da ponte Morandi em Gênova, para citar apenas alguns, foram muito provavelmente viciadas pela busca de uma atribuição emocionalmente mais gratificante da responsabilidade individual. Os erros humanos devem ser estudados com o rigor e a escrupulosidade do cientista. É uma linha de pesquisa que reúne campos que também estão distantes uns dos outros, além de muitas figuras diferentes. Historicamente, no entanto, o erro atraiu originalmente a atenção dos psicólogos. O primeiro a isolar o campo de investigação e torná-lo sistemático foi provavelmente James Sully, um professor da University College em Londres que, em 1881, publicou um volume intitulado "Illusions", no qual ele decidiu elaborar uma amostra não apenas daquelas ilusões tipicamente estudadas pela fisiologia da visão ou audição, mas também aquelas mais sutis derivadas do funcionamento da memória, das emoções, do pensamento e da intuição. Sully foi o primeiro a tentar a construção de uma taxonomia rigorosa do erro e a tentar identificar elementos comuns invariantes aos vários tipos de erro. Seu livro teve quatro edições em poucos anos, mas logo foi esquecido. Muito mais sucesso, mesmo entre os leitores não acadêmicos, foi decretado, alguns anos mais tarde, ao ensaio de Sigmund Freud intitulado "Psicopatologia da vida cotidiana". Partindo de um pequeno evento pessoal - a incapacidade de lembrar um nome - Freud percebeu o enorme potencial que o estudo de erros, lapsos, esquecimentos, excessos, pode ter na compreensão do funcionamento da nossa mente.

A ciência do erro

O erro como epifenômeno de processos que ocorrem nas profundezas do nosso inconsciente, invisível aos olhos da consciência. "Cheguei à conclusão de que o fenômeno - tão comum e bastante irrelevante na prática - que consiste no bloqueio momentâneo de uma faculdade psíquica (memória), pode receber uma explicação cujo alcance vai muito além da importância geralmente atribuída a tal fenômeno", escreve Freud na primeira página de seu livro, compreendendo como, mesmo através do estudo de uma simples falha de memória, podem ser revelados mecanismos fundamentais para o funcionamento da psique humana. O erro, mesmo o menor e aparentemente insignificante, começa a ser visto, então, não tanto e apenas como um " descuido", um deslize, uma falta, mas sim como o efeito de um processo mais profundo e ainda a ser compreendido. Foram William James e os psicólogos da Gestalt, na virada do século, que deram um novo impulso à ciência do erro.

A história continua graças ao trabalho de muitos protagonistas brilhantes e criativos, mas o verdadeiro ponto de inflexão vem por volta dos anos 70, quando ocorre uma mudança radical de perspectiva: perde-se o interesse pelas teorias normativas e começam a ser desenvolvidas teorias descritivas do erro. Em outras palavras, passamos de uma abordagem na qual o erro é visto como um desvio de um curso de ação racional ou como resultado de um evento psíquico inconsciente, para uma nova abordagem na qual o erro nada mais é do que uma consequência do funcionamento normal de nossos processos cognitivos que, em determinadas circunstâncias, tendem a produzir sistematicamente resultados inesperados. Os principais protagonistas desse momento decisivo são Herbert Simon, Peter Wason e o casal Daniel Kahneman e Amos Tversky. Suas contribuições são complexas e articuladas, mas, sinteticamente, colocam o acento no fato de que o nosso processo decisório não segue nem as regras da lógica nem as da estatística, como as teorias mais sofisticadas haviam afirmado até então.

A nossa racionalidade é "limitada" - Simon explica - e os nossos processos decisórios, a fim de economizar os reduzidos recursos cognitivos que temos à nossa disposição, não visam o melhor resultado, mas o "satisfatório". Uma racionalidade limitada e até imperfeita, acrescenta Wason, cujo trabalho se concentra nas formas em que coletamos e processamos as informações que sustentam nossas crenças. A principal realização de Wason é ter mostrado como a compreensão humana do mundo procede primeiro tomando uma posição e formando uma opinião, e só depois tentando reunir do ambiente ao redor todas as informações que possam confirmar e corroborar as posições já tomadas.

A origem do erro

Um passo além e, em muitos aspectos, ainda mais revolucionário é aquele dado por Kahneman e Tversky, que provam que, diante de um mundo incerto, todos nós raciocinamos usando um número limitado de "heurísticas" de atalhos mentais que evoluíram para otimizar a relação entre a eficácia das escolhas e os recursos necessários para processá-las. O que definimos como erros, portanto, na verdade seriam apenas consequências de processos cognitivos corretos aplicados – inconscientemente - em contextos errados. Essa é a primeira conclusão importante à qual a pesquisa moderna nos conduziu: o erro não é um corpo estranho à nossa mente, uma matéria estranha que se insinua nas engrenagens dos processos decisórios, mas é, ao contrário, o resultado do seu próprio funcionamento, o efeito secundário de uma mente que, por natureza, não é de modo algum lógica, mas, ao contrário, psico-lógica. Podemos deduzir disso que o erro, portanto, estará sempre conosco. Ele pode ser limitado e prevenido, mas não eliminado, porque como Ernst Mach nos lembra: "O conhecimento e o erro fluem da mesma fonte mental". Somente o sucesso será capaz de distinguir o primeiro do segundo". É por isso, acrescenta James Reason: "Desempenho bem sucedido e erros sistemáticos são apenas dois lados da mesma moeda".

Os erros têm origem na mesma qualidade que fez com que os seres humanos tivessem um sucesso tão surpreendente na compreensão e domínio do ambiente em que vivemos: nossa capacidade de simplificar a complexidade da realidade. Se é verdade, porém, que os erros nunca podem ser completamente eliminados, é igualmente verdade que é possível projetar organizações resistentes, capazes, isto é, de se adaptar a contextos mutáveis e minimizar a probabilidade da ocorrência de consequências desastrosas. Se, por um lado, é necessário, portanto, tentar limitar a ocorrência de erros perigosos, por outro, talvez seja ainda mais importante projetar sistemas capazes de tolerar até mesmo altos fluxos de tais erros, capazes de desarmar processos multiplicativos e neutralizar quaisquer consequências deflagradoras. Embora tradicionalmente tenhamos nos concentrado em tentativas que tornem as pessoas menos falíveis - o que é obviamente complicado - é hora de desenvolver mais aquela parte da gestão de erros destinada a reestruturar o ambiente, as organizações, as normas e regras e os grupos, de modo a torná-los mais "acolhedores" aos erros que inevitavelmente ocorrerão. Continuaremos a cometer erros porque o erro é inerente ao pensamento humano, mas vamos tentar nos colocar na posição de desativar as consequências mais desastrosas de tais erros, através de um planejamento astuto e clarividente.

Acredito que diante dos desafios que os próximos meses e anos nos apresentarão, a gestão da frágil saúde de milhões de pessoas, a proteção de um sistema produtivo que se mostrou vulnerável sob muitos pontos de vista, a evolução dos lugares, modos e tempos de trabalho, da participação política, da fruição de inúmeros bens e serviços, da escola à administração pública, da arte ao entretenimento, pensando profundamente na natureza dos erros que podemos cometer, seja através de um projeto defeituoso, seja através de uma execução defeituosa, certamente não será um exercício fútil, desde que o façamos com a perspectiva correta, as ferramentas justas e os melhores conhecimentos à nossa disposição. Esse é meu sincero desejo para o próximo ano. Depois do que passamos esse ano, acho que realmente o merecemos.

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